workon multi setp form (#53) (#54)12345678910111212Wie heißt Ihr Hund?Dog NameVorherigeNächsteWeitere Angaben zu Wann ist geboren?Wie alt ist ?Alter- Bitte auswählen -8 Wochen - 3 Jahre4 Jahre5 Jahre6 Jahre7 JahredayMonthDog YearZu welcher Rasse gehört ?Dog BreedTierrasse eingebenAffenpinscherAfghanischer WindhundAfghanischerAiredale TerrierAkitaAlaskan MalamuteAlpenländische DachsbrackeAltdänischer VorstehhundAltdeutscher HütehundAltdeutscher SchäferhundAltenglischer SchäferhundAmerican AkitaAmerican BulldogRasse WertVorherigeNächsteNutzen Sie zu jagdlichen Zwecken?Hunting purpose Ja NeinVorherigeNächste Wann soll Ihre Versicherung für starten? Versicherungsbeginn- Bitte auswählen -01.07.202315.07.202301.08.2023VorherigeNächsteHier ist Ihr Angebot Basis Bis 2.500 € Versicherungssumme 2-fache Erstattung des GOT-Satz Freie Tierarztwahl € / Monat Plus Bis 5.000 € Versicherungssumme 3-fache Erstattung nach dem GOT-Satz Freie Tierarztwahl € / Monat Premium Unbegrenzte Versicherungssumme 4-fache Erstattung nach dem GOT-Satz Freie Tierarztwahl € / MonatSubscription Basis Plus PremiumDeine Auswahl: Basis € / MonatDeine Auswahl: Plus € / MonatDeine Auswahl: Premium € / MonatTexteingabeBerechnung PremiumBerechnung PlusBerechnung BasisPlus RK3Plus RK 2 >= 5 JahrePremium >= 5 JahrePremium >= 6 JahrePremium >= 7 JahreWünschen Sie noch besseren Schutz? Ergänzen Sie den Schutz für um folgenden BausteinHundehaftpflichtversicherung 10 Mio. € Deckungssumme Kein Leinen- und Maulkorbzwang Übernahme der Kosten wenn Sie der Geschädigte sind und der fremde Tierhalter nicht zahlen kann. 5,95 € im Monat Healing treatment Ja Nein+ 5,95 € / MonatWählen Sie Ihre gewünschte VertragslaufzeitContract period 1 Jahr 5 JahreVorherigeNächsteWeitere Angaben zu Herbert Wie lautet die Chip- oder Tätowierungsnummer?Chip or Tattoo numberWelches Geschlecht hat ?Dog Gender männlich weiblichDeine Auswahl: Plus € / MonatDeine Auswahl: Basis € / MonatDeine Auswahl: Premium € / MonatVorherigeNächsteOperationen Ist in den letzten 12 Monaten ein operativer Eingriff bei durchgeführt worden?Surgery in last 12 months Ja NeinIst aktuell ein operativer Eingriff erforderlich bzw. tierärztlich angeraten?Any operation reommended Ja NeinDeine Auswahl: Plus € / MonatDeine Auswahl: Basis € / MonatDeine Auswahl: Premium € / MonatVorherigeNächsteSchwere Erkrankungen Ist bei in den letzten 24 Monaten wegen einer schweren Erkrankung eine tierärztliche Beratung, Untersuchung oder Behandlung erfolgt?Serious illnesses Ja NeinDeine Auswahl: Basis € / MonatDeine Auswahl: Plus € / MonatDeine Auswahl: Premium € / MonatVorherigeNächsteVorversicherung Haben Sie aktuell oder hatten Sie bereits eine Tierkrankenversicherung für ?Previous dog health insurance Ja NeinStatus des VertragsInsurance status of contract Laufender, ungekündigter Vertrag Gekündigter, abgelaufener Vertrag Abgelehnter VertragKündigung erfolgte durch dencancellation made by Versicherungsnehmer VersichererTexteingabeTexteingabeDeine Auswahl: Plus € / MonatDeine Auswahl: Basis € / MonatDeine Auswahl: Premium € / MonatVorherigeNächsteIhre KontaktdatenGerne melden wir uns persönlich bei Ihnen für ein individuelles Angebot.Customer Frau Herr ohne AnredeVornameNachnameGeburtsdatumBirth dayBirth monthBirth yearStreet addressstreet numberPostcodelocationE-MailPhone number Kontaktaufnahme und Produktinformation (optional): Hinweise zur Datenverarbeitung nach der EU Datenschutz-Grundverordnung (EU DS-GVO). Verantwortlich für die Datenverarbeitungen ist im Einzelfall die Sie zu den oben aufgeführten Zwecken jeweils konkret kontaktierende Stelle, also entweder Ihre Gothaer Agentur oder eine der oben aufgelisteten Gothaer Gesellschaften. Unter dem Link www.gothaer.de/datenschutz erhalten Sie die Pflichtinformationen nach Art. 13 EU DS-GVO. Sie finden dort insbesondere Angaben zum Zweck und zur Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung, zu den Empfängern personenbezogener Daten, zur Speicherdauer sowie zu Ihren Betroffenenrechten (Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Datenübertragbarkeit, Widerspruch, Widerruf einer Einwilligung und Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde).Checkbox Field Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Erstellung eines Angebotes an einen Vermittler in meiner Nähe gegeben werden.Deine Auswahl: Plus € / MonatDeine Auswahl: Basis € / MonatDeine Auswahl: Premium € / MonatVorherigeNächsteZahlweise In welchem Rhythmus möchten Sie zahlen? MonatlichDeine Auswahl: Plus € / MonatDeine Auswahl: Basis € / MonatDeine Auswahl: Premium € / MonatVorherigeNächsteZahlweise Wie ist Ihre IBAN? Zustimmung zum SEPA-Verfahren Zustimmung zum SEPA-Verfahren Ich ermächtige die Gothaer Allgemeine Versicherung AG die Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem o.g. Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich kann binnen 8 Wochen ab dem Belastungsdatum die Erstattung der Zahlung verlangen. Es gelten die Bedingungen meines Kreditinstituts.Deine Auswahl: Basis € / MonatDeine Auswahl: Plus € / MonatDeine Auswahl: Premium € / MonatVorherigeNächsteIhr Antrag ist bereit! Hier können Sie Ihre Eingaben prüfen und bei Bedarf ändern. Persönliche Daten Kontaktdaten , Ihr Geburtsdatum .. Daten zu Name des Hundes Geburtsdatum .. Rasse Geschlecht Chip- oder Tätowierungsnummer Operativer Eingriff Schwere Erkrankung Nutzung für jagdliche Zwecke Versicherung und Zahlung Gewählter Tarif Laufzeit Versicherungsbeginn Vorversicherung Zahlrhythmus Bankverbindung IBAN: Checkbox Field Ohne Beratung online beantragenJa, ich möchte meine Produktauswahl direkt online beantragen und verzichte auf eine Beratung vor der Antragsstellung. Die Gothaer Allgemeine Versicherung AG und der Vermittler übernehmen keine Gewähr und Haftung dafür, dass das von mir ausgewählte Produkt meinen Wünschen und individuellen Bedürfnissen entspricht. Dies kann sich nachteilig auf die Möglichkeiten auswirken, einen Schadenersatzanspruch wegen einer Verletzung der Beratungspflicht geltend zu machen. Ohne den Verzicht auf eine Beratung vor der Antragsstellung ist ein Online-Abschluss leider nicht möglich. Wenden Sie sich in diesem Fall gerne an den Sie betreuenden Gothaer-Vertreter vor Ort.Checkbox Field Bestätigung Kundeninformationen Ich habe das PDF Dokument heruntergeladen. Die "Erklärungen und wichtigen Hinweise" enthalten unter anderem die Belehrung zur vorvertraglichen Anzeigepflicht und zum Widerrufsrecht. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Ich mache die "Erklärungen und wichtigen Hinweise" zum Inhalt meines Antrages. Ich halte mich an meinen Antrag einen Monat gebunden. Mein Widerrufsrecht bleibt hiervon unberührt.Checkbox Field Bestätigung vorbereiteter AntragIch habe das vorstehend genannte PDF Dokument heruntergeladen und bestätige, dass meine Angaben im Antrag vollständig und korrekt sind.Deine Auswahl: Basis € / MonatDeine Auswahl: Plus € / MonatDeine Auswahl: Premium € / Monat Vorherige Jetzt absichern
